CEUA - Submissão

FORMULÁRIO UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

PARA USO DE ANIMAIS EM ENSINO E/OU PESQUISA

PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS

USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO PROTOCOLO No RECEBIDO EM: ____/____/______

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

Lista das DCBs disponível em:

http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .

1. FINALIDADE

Ensino
Pesquisa
Treinamento

Início: ...../..../....

Término: ..../..../....

2. TÍTULO DO PROJETO/AULA PRÁTICA/TREINAMENTO

Área do conhecimento: _______________________________________________________

Lista das áreas do conhecimento disponível em:

http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm .

3. RESPONSÁVEL

Nome completo
Instituição
Unidade
Departamento / Disciplina

Experiência Prévia:

Não
Sim

Quanto tempo? __________

Treinamento:

Não
Sim

Quanto tempo? __________

Vínculo com a Instituição:

Docente/Pesquisador
Téc. Nível Sup.
Jovem pesquisador/Pesquisador visitante

Telefone
E-mail

4. COLABORADORES

Nome completo
Instituição
Nível acadêmico
Experiência prévia (anos)
Treinamento (especificar)
Telefone
E-mail

Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os colaboradores sejam contemplados.

5. RESUMO DO PROJETO/AULA

6. OBJETIVOS (na íntegra)

7. JUSTIFICATIVA

8. RELEVÂNCIA

9. MODELO ANIMAL

Espécie (nome vulgar, se existir): ________________________________________

Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal

9.1. PROCEDÊNCIA

Biotério, fazenda, aviário, etc.

Animal silvestre

Número de protocolo SISBIO: __________

Outra procedência?

Qual? __________

O animal é geneticamente modificado?

Número de protocolo CTNBio: __________

9.2. TIPO E CARACTERÍSTICA

Espécie	Linhagem	Idade	Peso aprox.	Quantidade
				M	F	M+F
Anfíbio
Ave
Bovino
Bubalino
Cão
Camundongo heterogênico
Camundongo isogênico
Camundongo Knockout
Camundongo transgênico
Caprino
Chinchila
Cobaia
Coelhos
Equídeo
Espécie silvestre brasileira
Espécie silvestre não-brasileira
Gato
Gerbil
Hamster
Ovino
Peixe
Primata não-humano
Rato heterogênico
Rato isogênico
Rato Knockout
Rato transgênico
Réptil
Suíno
Outra
				TOTAL:

9.3. MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)

9.4. PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO/DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

9.5. GRAU DE INVASIVIDADE*: __ (1, 2, 3 ou 4)

Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais? Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.

9.6. CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS

• Alimentação
• Fonte de água
• Lotação - Número de animais/área
• Exaustão do ar: sim ou não

Comentar obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condições que forem particulares à espécie

Local onde será mantido o animal: ___________________________ (biotério, fazenda, aviário, etc.).

Ambiente de alojamento:

Gaiola
Jaula
Baia
Outros

Número de animais por gaiola/galpão: _____

Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro): _____________________

10. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO/AULA

10.1. ESTRESSE/DOR INTENCIONAL NOS ANIMAIS

Não
Sim

Curto
Longo

(Se “sim”, JUSTIFIQUE.) ESTRESSE: DOR: RESTRIÇÃO HÍDRICA/ALIMENTAR: OUTROS:

10.2. USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS

Sim
Não

Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

(Em caso de não-uso, JUSTIFIQUE.)

10.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR

Sim
Não

Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.4. USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS

Sim
Não

Justifique em caso negativo:

Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Frequência

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.5. IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL

Sim
Não

Indique o tipo em caso positivo:

10.6. CONDIÇÕES ALIMENTARES

10.6.1. JEJUM:

Sim
Não

Duração em horas: __________

10.6.2. Restrição Hídrica:

Sim
Não

Duração em horas: __________

10.7. CIRURGIA

Sim
Não

Única
Múltipla

Qual(is)?

No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes? __________

10.8. Pós-OPERATÓRIO

10.8.1. OBSERVAÇÃO DA RECUPERAÇÃO

Sim
Não

Período de observação (em horas): __________

10.8.2. USO DE ANALGESIA

Sim
Não

Justificar o NÃO-uso de analgesia pós-operatório, quando for o caso:

Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Frequência
Duração

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.8.3. OUTROS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Sim
Não

Descrição:

10.9. EXPOSIÇÃO / INOCULAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO

Sim
Não

Fármaco/Outros
Dose
Via de administração
Frequência

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

11. EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS

Sim
Não

Material biológico
Quantidade da amostra
Frequência
Método de coleta

Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais sejam contemplados.

12. FINALIZAÇÃO

12.1. MÉTODO DE INDUÇÃO DE MORTE

Descrição
Substância, dose, via

Caso método restrito, justifique:

12.2. DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO

12.3. Forma de descarte da carcaça

13. RESUMO DO PROCEDIMENTO (relatar todos os procedimentos com os animais)

14. TERMO DE RESPONSABILIDADE

(LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)

Eu, ________________________________________ (nome do responsável), certifico que: li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de animais em ensino e/ou pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA; este estudo não é desnecessariamente duplicativo, possuindo mérito científico e a equipe participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo; não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto. Assinatura: ___________________________________ Data: _____ /_____ /_____

Encaminhar em 2 vias.

A critério da CEUA, poderá ser solicitado o projeto, respeitando confidencialidade e conflito de interesses.

Quando cabível, anexar o termo de consentimento livre e esclarecido do proprietário ou responsável pelo animal.

15. RESOLUÇÃO DA COMISSÃO

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de _____ /_____ /_____ , APROVOU os procedimentos éticos apresentados neste Protocolo. Assinatura: ___________________________________ Coordenador da Comissão

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de _____/____/____, emitiu o parecer em anexo e retorna o Protocolo para sua revisão. Assinatura: ___________________________________ Coordenador da Comissão

* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA

GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na natureza).

GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas graves).

GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).

GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não sedados).